Kouření zvyšuje riziko rakoviny plic o tisíce procent, říká onkoložka

Stále strmě narůstá počet žen s rakovinou plic

Rakovina plic stále patří mezi nejčastější a nejnebezpečnější nádorová onemocnění v České republice, čím to je?

Incidence, tedy počet nových případů na určitý počet obyvatel, je daná vyvolávajícím faktorem, kterým je kouření cigaret. Příčinná souvislost je jednoznačně prokázaná a je vidět, že v zemích, v nichž se účinně daří snižovat procento kuřáků v populaci, začíná klesat počet nových případů rakoviny plic.

U nás už jsou změny taky mírně vidět, protože v posledních 20 letech se počet nových případů rakoviny ročně nemění, zůstává přibližně stejný. U mužů začíná pozvolna klesat, ale pořád strmě narůstá počet případů u žen. Souvisí to s tím, že ženy začaly masivně kouřit v průběhu 70. a 80. let a rakovina plic vzniká následkem kouření po několika desítkách let.

Tedy když se podaří omezit kouření, výskyt rakoviny plic to ovlivní až o mnoho let později?

Ano, zhruba za 20 let. Úmrtnost je daná tím, že rakovina plic dlouho probíhá bez jakýchkoliv příznaků a většina, tedy ¾ případů se zjistí až v lokálně pokročilém stadiu. Jde o stadium III, kdy je nádor v plicích velký anebo zasáhl hrudní uzliny a nelze jej odoperovat. Nebo dokonce ve IV. stadiu, kdy jsou přítomné vzdálené metastázy (ložiska), možnosti léčby jsou tím velmi omezené a většina pacientů bohužel zemře.

Kolik procent pacientů se daří diagnostikovat v časné fázi nádoru?

Je to kolem 25 % s tím, že 15 až 17 % případů je diagnostikovaných ve stadiu I a 10 % ve stadiu II, což je dlouhodobě neměnné.

Proč to není více? 

Opět to souvisí s příznaky. Rakovina plic se dlouho nijak neprojevuje, nejčastěji pouze kašlem. Ovšem onemocní zpravidla těžcí kuřáci, kteří mají chronický kašel, většina z nich má chronickou obstrukční plicní chorobu. Někteří jsou evidovaní u plicního lékaře, jiní chodí jen ke svému praktikovi.

Dvakrát třikrát za sezónu mají vzplanutí zánětu průdušek, které se projevuje zhoršením kašle, dostanou antibiotika. Někdy jim lékař udělá rentgenový snímek, jindy ani to ne. Tedy fakt, že je zde přidaný také vliv malého nádoru, je zastřený.

Screening karcinomu plic je otázkou peněz

Lze přesně kvantifikovat, o kolik procent zvyšuje kouření riziko vzniku rakoviny plic?

Jde o tisíce procent, tedy u silných kuřáků je riziko 20× nebo 30× vyšší než u nekuřáků. U nekuřáků se také objevuje rakovina plic, ovšem spíše vzácně.

Jak je to v případech příležitostných kuřáků?

Neexistují jasná pravidla, že když budete kouřit do 5 cigaret denně, nic se nestane. Jsou zde totiž i další vlastnosti organizmu, které podpoří vznik rakoviny, proto existuje celá řada kuřáků, kteří nikdy neonemocní. Tedy je potřeba ještě nějaký druhý náraz na buňky, který umožní vznik nemoci.

Ví se, že existuje souvislost epidemiologická, čili statistická, s celkovým množstvím vykouřených cigaret. Definujeme ji pojmem pack-year, neboli balíčkorok, tedy množstvím cigaret vykouřených za jeden rok. Balíčkorok je počet cigaret, které vykouří jedinec, který kouří dvacet cigaret denně. Ve statistikách počítáme celkové množství vykouřených cigaret v balíčkorocích a uvádí se, že strmý vzestup rizika nádoru je tehdy, pokud součet věku a balíčkoroků přesáhne číslo 50.

V jaké fázi přípravy je screening karcinomu plic, o kterém se v ČR mluví už řadu let?

Je to otázka peněz. Ukázalo se, že předozadní rentgen hrudníku je málo citlivý a dostatečně nedokáže zachytit časná stadia rakoviny plic. Tedy je potřeba provádět vyšetření CT (počítačovou tomografií) bez kontrastu a s co nejnižší dávkou záření, protože je nezbytné do screeningu zařadit co nejširší skupinu lidí.

Do screeningu by měla být zařazena ohrožená skupina obyvatel, což jsou těžcí kuřáci starší 50 let se zátěží nad 20 balíčkoroků. V poslední době jsou publikované dvě studie, jedna z USA, jedna ze severní Evropy, které prokázaly, že tento způsob záchytu rakoviny plic může snížit její celkovou mortalitu, a proto bylo doporučeno jej zavést.

 Screening v některých zemích tedy už probíhá?  

Američané screening zavedli, ale po několika letech úhrady (od zdravotních pojišťoven) se ukázalo, že jej podstupuje malé procento obyvatel. V Evropě v současnosti probíhá na toto téma velká politicko-zdravotnická a zároveň ekonomická diskuze, protože se program týká kuřáků. Například i v bohatém státě, jako je Izrael, opozice říká: nasypeme spoustu peněz do kuřáků, kteří vědí, že to způsobuje rakovinu, ovšem na varování nedbají a nesnaží se podstoupit odvykání.

Odhaduje se, že cena záchrany jednoho života díky screeningu, tedy díky záchytu časného stadia rakoviny, je více než půl milionu korun. Je totiž nutné vyšetřit mnoho osob. Například americký program identifikuje i malinká ložiska, která ovšem nejsou zhoubným onemocněním. Tedy z těch pozitivních nálezů na CT se jenom u 4 % ze 100 % potvrdí, že jde o rakovinu plic.

Tedy zbytek případů je falešně pozitivních?

Ano. Ty všechny musí projít dalším kontrolním CT, bronchoskopií, punkcí pod kontrolou CT. Navíc zde hrozí, že v důsledku invazivních vyšetřovacích metod bude v těchto případech úmrtnost větší, než by byla na rakovinu plic.

Kašel delší než 4 týdny je varovný

Mezi nejčastější příznaky karcinomu plic patří kašel, ale ten může být způsoben různými příčinami, tak jak jej rozpoznat?

Zde platí, že pokud někdo nastydne, příznaky nachlazení odezní a kašel přetrvává více než čtyři týdny, měl by navštívit lékaře a podrobit se detailnějším vyšetřením, která budou zkoumat příčinu kašle. 

Zmíníte i další symptomy, které by nás měly varovat? Uvádí se například bolest na hrudi.

Zadýchávání, dušnost, která se najednou zhorší, vykašlávání krve je velmi varovným příznakem, který by měl být vždycky indikován (být důvodem k vyšetření – pozn. red.) k bronchoskopii. I vykašlávání krve může být vyvolané pouze těžším zánětem průdušek, ale nemělo by se bagatelizovat a mělo by se vyšetřit.

Pokud má lékař podezření na rakovinu plic, platí zde, že mezi standardní vyšetřovací metody patří mj. bronchoskopie?

Prakticky vždycky, ve více než 90 % případů. Nevyšetřují se jen pacienti, u kterých je onemocnění rozpoznáno ve velmi pokročilém stadiu, kdy je vícečetný metastatický rozsev (přítomnost vzdálených ložisek) patrný už třeba z prvního ultrazvuku nebo rentgenu a přitom jsou v těžkém stavu a nejsou schopni podstoupit žádnou smysluplnou léčbu.

Naopak i u pacientů, kteří mají malé ložisko a lze u nich očekávat, že se k němu bronchoskopista nedostane, se přesto provádí bronchoskopie, aby se prohlédla oblast mezihrudí. Je možné tam například vidět tlak zvětšených uzlin, které tlačí na průdušky. Taky můžeme odebrat vzoreček z uzlin, které jsou mimo průdušky.

Myslíte si, že fakt, že je bronchoskopie poměrně nepříjemné vyšetření, veřejnost před návštěvou lékaře odrazuje?

Asi každý si musí srovnat v hlavě, čeho se bojí. Jestli toho, že umře do roka na rakovinu, anebo nepříjemného diagnostického vyšetření. Musím ale říci, že komfort vyšetření se v průběhu let mění. Zhruba před 10 lety jsme váhali, zda posílat pacienta na opakované bronchoskopie, na rebiopsie (opakovaný odběr tkání). V současnosti mají ale lékaři z velkých bronchologických pracovišť s vyšetřením velké zkušenosti, navíc je lze udělat i v krátkém celkovém znecitlivění.

Cílená léčba a imunoterapie

V rámci léčby se u pacientů s rakovinou plic zpravidla přistupuje k operaci, je-li to možné, v kombinaci se systémovými léky, může jít třeba o chemoterapii, radioterapii. V jakých případech používáte moderní léčiva, ať už cílenou léčbu, nebo imunoterapii?

Jsou dvě skupiny moderních léčiv. Cílená léčba, nebo možná přesněji řečeno terčová léčba, se používá tehdy, pokud je na nádorových buňkách přítomen terč a je rozpoznaný. My máme určitý lék, který je tím šípem do terče na nádorové buňce. Těchto nádorů je poměrně málo, zhruba do 10 %. Rozpoznají se vyšetřením nádorové tkáně speciálními metodami. Pacienti v těchto případech mohou mít léčbu, která je mnohem účinnější než chemoterapie, zabírá delší dobu a vede k prodloužení života. Ale používá se až u stadií IV, tedy pokud už jsou přítomny vzdálené metastázy.

Druhou léčebnou modalitou (variantou) je imunoterapie, která ovlivňuje kontakt mezi nádorovými a imunitními buňkami, které jsou zaslepené. Aby nádor mohl růst, utlumí imunitní systém a namluví mu, že není nepřítel a imunitní buňky nádor nerozpoznají. Imunoterapeutická léčiva odkryjí maskování nádorové buňky, lymfocyt (bílá krvinka) na nádorovou buňku zaútočí a ničí ji. Imunoterapii zatím používáme převážné ve IV. stadiu nemoci, ale už se začíná dostávat i do časnějších fází. Ukazuje se totiž, že když bude nádorových buněk méně, imunitní systém si s nimi snáze poradí. V současné době už je prokázáno, že imunoterapie zlepšuje dlouhodobý i trvalý ústup rakoviny u neoperabilních případů coby udržovací terapie po kombinaci chemoterapie a ozařování.

Zhruba u kolika procent případů obecně můžeme hovořit o úplném vyléčení nemoci?

Zhruba u 15 % pacientů z celkového počtu. 85 osob ze 100 na toto onemocnění umírá. Ale zdá se, že imunoterapie může procento vyléčených o něco zvýšit. Ovšem zdaleka to není zázračná metoda, která by pomohla všem.

To je velmi málo.

Ano, velmi málo. Na druhou stranu léčba je velmi drahá, a naopak daleko levnější a účinnější je prevence kouření. Myslím, že v České republice je malá vůle nekouřit, málo se u nás zdůrazňuje prevence. Jednak jsou málo propagované možnosti, jak se zlozvyku zbavit, a pak chybí prevence mezi dětmi, které začnou kouřit z hlouposti v 15 letech.

Autorka: Lenka Kadeřávková